62 Km Course Bulletin d’inscription

62 Km Course - Bulletin d’inscription

Prénom, nom sont obligatoires. Seul l'un des téléphone, mobile ou e-mail est obligatoire. Évidemment, il serait très utile pour les organisateurs de l'épreuve de disposer du plus de renseignements possible vous concernant.

Nom*
Prenom*
Sexe
Date de naissance
Pays
Mobile*
Adresse
Ville
Code Postal
e-mail*
Club Sportif

En cas de problèmes en Grèce vous concernant, personne à contacter:

Title
Nom Prenom
Mobile*

CRITÈRE DE SÉLECTION : Finaliste d’un marathon ou de toute autre course ultra.

Nom de la course
Date
Distance (Km)
Votre temps (hh:mm)
Please provide a certificate of your performance in the event.

VOTRE ENGAGEMENT::
En signant ce formulaire, je m’engage à respecter les engagements suivants :
  • Si je suis sélectionné pour prendre part à la course de 62kms, j’accepte et je suis tenu de respecter le règlement de la course, ainsi qu’un éventuel contrôle antidopage
  • Je dégage la responsabilité des organisateurs pour tous les dommages corporels ou matériels qui pourraient m’arriver ou que je pourrais provoquer du fait de ma participation à la course.
  • Je dois fournir un certificat médical d’aptitude valide trois mois au plus avant la course(Février 2018).
  • Si je suis sélectionné, je verserai la somme : (Noter votre choix )

    De 60 € pour la formule A ( Transport le 18/5 – Assistance course – Retour le 18/5)
    De 40 € pour la formule B ( Assistance course)

    sur le compte bancaire :
  • Bank: PIRAEUS BANK 
    IBAN: GR78 0171 3360 0063 3601 0140 609       BIC:PIRBGRAA
    Account holder name: AETHLIOS
    Branch code: 1336
    Banch Address: 5A Platia Iroon str, Nemea   205 00, Greece
  • Le coût de participation pour chaque accompagnateur est de 30 € ( seulement pour la formule A)
  • Je sais que le nombre des participants ne dépassera pas les 150 et que je ne pourrai contester la sélection des organisateurs .
  • Je sais que le délai d’inscription expire définitivement le 15 avril 2018.
  • j'enverrai une photo (format passeport) et une preuve (copie) de ma performance qualifiante.

J'accepte les règles et obligations de la course.

 


 

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